{"id":79,"date":"2012-09-20T08:45:44","date_gmt":"2012-09-20T06:45:44","guid":{"rendered":"http:\/\/arser.org\/?p=79"},"modified":"2024-11-24T16:52:56","modified_gmt":"2024-11-24T15:52:56","slug":"ultime-sequelle-tardive-de-la-radiotherapie-la-plexite-radio-induite-1ere-partie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/arser.org\/en\/ultime-sequelle-tardive-de-la-radiotherapie-la-plexite-radio-induite-1ere-partie\/","title":{"rendered":"Ultime s\u00e9quelle tardive de la radioth\u00e9rapie : la plexite radio-induite (1\u00e8re partie)"},"content":{"rendered":"<p><em>Quotidien du M\u00e9decin du 20\/09\/2012 &#8211; Sylvie DELANIAN Praticien Hospitalier<\/p>\n<p>Correspondance : Dr Sylvie DELANIAN. Radiopathologie. Service d\u2019Oncologie-Radioth\u00e9rapie, H\u00f4pital Saint-Louis, APHP, Paris. 1 ave Claude Vellefaux 75010 Paris. T\u00e9l : 01 42 49 90 33 \u2013 Fax : 01 42 49 44 67 &#8211; E-mail : sylvie.delanian@aphp.fr<\/em><\/p>\n<p>Malgr\u00e9 les avanc\u00e9es biologiques des trois derni\u00e8res d\u00e9cennies, la radioth\u00e9rapie demeure en 2012 incontournable dans l\u2019obtention de la gu\u00e9rison des tumeurs solides, que ce soit sous forme d\u2019association radio-chirurgicale pour les cancers localis\u00e9s ou radio-chimioth\u00e9rapie pour les tumeurs localement \u00e9volu\u00e9es. Ainsi, pour la premi\u00e8re fois de notre histoire, des patients \u00ab longs-survivants \u00bb peuplent nos consultations, gu\u00e9ris de leur maladie de Hodgkin, s\u00e9minome testiculaire, cancer du sein, cancer du col ut\u00e9rin,\u2026 et d\u2019autant plus concern\u00e9s qu\u2019ils \u00e9taient jeunes au moment du traitement. Or, dans certaines circonstances, cette radioth\u00e9rapie depuis longtemps oubli\u00e9e, peut \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de s\u00e9quelle dans le volume initialement trait\u00e9\u2026. Et il est alors indispensable d\u2019y penser comme facteur causal ou simplement favorisant de la symptomatologie actuelle du patient, tandis qu\u2019il ne consulte plus en oncologie. Ces complications occasionnelles peuvent parfois menacer le pronostic fonctionnel ou vital du patient, par un exc\u00e8s (fibrose) ou un d\u00e9faut (radion\u00e9crose) de cicatrisation, quel que soit le tissu concern\u00e9. Parmi ces \u00e9v\u00e9nements, la plexite radio-induite est une atteinte du syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique, cliniquement diff\u00e9r\u00e9e de quelques semaines \u00e0 quelques ann\u00e9es apr\u00e8s une irradiation, certes exceptionnelle mais d\u2019aggravation in\u00e9luctable. Par d\u00e9finition, la radioth\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9e dans un volume anatomique pr\u00e9cis et ne peuvent \u00eatre concern\u00e9s par une PRI, que les troncs nerveux inclus dans les champs d\u2019irradiation initialement trait\u00e9s (creux sus-claviculaire pour le membre sup\u00e9rieur, volume lombosacr\u00e9 pour les membres inf\u00e9rieurs\u2026).<\/p>\n<p>1- Epid\u00e9miologie<\/p>\n<p>L\u2019incidence des plexopathies radio-induites a \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du ratio th\u00e9rapeutique, de plus de 20% pour 50 Gy en 1966 \u00e0 1,3% des cas en 1992. Les d\u00e9lais de survenue sont de 6 mois \u00e0 20 ans avec un pic de fr\u00e9quence lors de la 3e ou 4e ann\u00e9e. La probabilit\u00e9 de survenue de cette PRI est d\u2019autant plus grande que la dose totale de radioth\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 \u00e9lev\u00e9e (plus de 50 Gy), la dose par fraction (quotidienne) sup\u00e9rieure \u00e0 2 Gy, et le volume irradi\u00e9 \u00e9tendu ou apr\u00e8s probl\u00e8me technique de recoupe de faisceaux. La r\u00e9duction de cette incidence a \u00e9t\u00e9 li\u00e9e \u00e0 l\u2019optimisation technique r\u00e9alis\u00e9e notamment sur la dose et les volumes d\u2019irradiation. Les radioth\u00e9rapeutes ont choisi une dose quotidienne d\u2019irradiation plus r\u00e9duite, tous les faisceaux trait\u00e9s le m\u00eame jour, et un \u00e9talement sur plusieurs semaines type 10 Gy par semaine (5 x 2 Gy). Les volumes d\u2019irradiation actuels ont aussi \u00e9t\u00e9 optimis\u00e9s : gr\u00e2ce \u00e0 la mise \u00e0 disposition d\u2019une imagerie performante telle que scintigraphie, scanner, IRM, et plus r\u00e9cemment le TEP-scan ; l\u2019utilisation d\u2019acc\u00e9l\u00e9rateurs lin\u00e9aires de haute \u00e9nergie (arr\u00eat du Cobalt) ; et la technique conformationnelle 3D permettant une irradiation plus cibl\u00e9e.<\/p>\n<p>2- Influence du terrain<\/p>\n<p>Le risque de survenue d\u2019une PRI est major\u00e9 par des facteurs de co-morbidit\u00e9s tels que l\u2019\u00e2ge ou un terrain vasculaire (diab\u00e8te d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9, hypertension art\u00e9rielle, tabagisme..) par atteinte, m\u00eame asymptomatique, de la microcirculation art\u00e9rielle. Une chimioth\u00e9rapie, en particulier neurotoxique (vincristine, cisplatine, taxanes), et\/ou une chirurgie locale sanglante (h\u00e9matome), infect\u00e9e ou multiple, augmentent le risque de survenue de PRI et r\u00e9duisent le d\u00e9lai d\u2019apparition de la PRI.<\/p>\n<p>3- Diagnostic<\/p>\n<p>L\u2019histoire naturelle d\u2019une PRI est marqu\u00e9e par la survenue insidieuse sur plusieurs mois de troubles neurologiques frustes dont l\u2019aggravation va \u00eatre lente et progressive sur plusieurs ann\u00e9es, souvent avec des paliers \u00e9volutifs. La plexopathie brachiale radio-induite est observ\u00e9e plusieurs ann\u00e9es apr\u00e8s une irradiation pour cancer du sein. Elle d\u00e9bute souvent par des troubles sensitifs \u00e0 type de paresth\u00e9sies, puis des troubles moteurs progressifs s\u2019y associent avec amyotrophie et fasciculations. L\u2019atteinte d\u00e9bute souvent dans le territoire du nerf m\u00e9dian, touchant les trois premiers doigts de la main (distale), ce qui peut simuler un syndrome du canal carpien, puis s\u2019\u00e9tend progressivement \u00e0 l\u2019avant-bras puis au bras. L\u2019intensit\u00e9 peut aboutir apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es \u00e0 une impotence fonctionnelle compl\u00e8te du membre sup\u00e9rieur. Un lymphoed\u00e8me et une atteinte cutan\u00e9e et sous-cutan\u00e9e fibro-atrophique axillaire et\/ou susclaviculaire sont associ\u00e9s dans environ 20% des cas. L\u2019\u00e9lectromyogramme permet d\u2019\u00e9tayer le diagnostic mettant en \u00e9vidence des blocs de conduction en phase pr\u00e9coce puis une d\u00e9nervation axonale irr\u00e9versible tardive. <\/p>\n<p>La plexopathie lombo-sacr\u00e9e atteint les membres inf\u00e9rieurs et peut survenir quelques ann\u00e9es apr\u00e8s une irradiation en barre lombo-aortique pour maladie de Hodgkin ou s\u00e9minome testiculaire malgr\u00e9 une dose totale dite faible mais \u00e9tendue \u00e0 un tr\u00e8s grand volume. L\u2019atteinte est le plus souvent purement motrice, bilat\u00e9rale asym\u00e9trique, \u00e0 pr\u00e9dominance distale (steppage), \u00e9voluant de fa\u00e7on lentement progressive. Le handicap devient s\u00e9v\u00e8re n\u00e9cessitant l\u2019usage du fauteuil roulant en quelques ann\u00e9es. Des troubles intestinaux et\/ou urinaires par fibrose pelvienne peuvent accompagner le d\u00e9ficit neurologique.<\/p>\n<p>4- A ne pas confondre avec\u2026<\/p>\n<p>Le diagnostic diff\u00e9rentiel avec une r\u00e9cidive n\u00e9oplasique ou un sarcome radio-induit est d\u2019abord orient\u00e9 par la clinique : il n\u2019existe g\u00e9n\u00e9ralement pas de douleur importante ou de syndrome de Claude-Bernard Horner dans la PRI brachiale. L\u2019\u00e9tude des points de tatouage permet de v\u00e9rifier le volume irradi\u00e9. L\u2019imagerie IRM plexique (axillo-susclaviculaire ou lombaire) et TEP-scan permettent de pr\u00e9ciser le diagnostic, \u00e9liminer un processus tumoral et de d\u00e9limiter le volume ant\u00e9rieurement irradi\u00e9. Le diagnostic diff\u00e9rentiel principal de la PRI lombaire est une scl\u00e9rose lat\u00e9rale amyotrophique \u00e0 expression p\u00e9riph\u00e9rique, et souvent seul le suivi clinique et \u00e9lectromyographique permet de conclure.<\/p>\n<p><em>REFERENCES 1. Delanian S, Lefaix J-L : The radiation-induced fibro-atrophic process : therapeutic perspective via the antioxidant pathway. Radiother Oncol 2004 ; 73 : 119-31 2. Pradat P-F, Maisonobe T, Psimaras D, Lenglet T, Porcher R, Lefaix J-L, Delanian S (PENTOCLO Trial Group). Neuropathies radiques : un dommage collateral chez les patients cancereux long survivants. Revue Neurologique, 2012 (in press) 3. Delanian S, Pradat P-F. A posteriori conformal radiotherapy using 3D dosimetric reconstitution in a survivor of adult-onset Hodgkin\u2019s disease for definitive diagnosis of a lower motor neuron disease. J Clin Oncol 2010, 28 : e599-601<\/em><\/p>\n<p>Figure illustrant un patient avec plexite des membres inf\u00e9rieurs : ancien volume lombaire irradi\u00e9, dessin\u00e9 par l\u2019atrophie sous-cutan\u00e9e sur la vue de dos et sur l\u2019IRM en coupe sagittale (associ\u00e9 \u00e0 une ost\u00e9oporose).<br \/>\n<img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter size-full wp-image-80\" src=\"http:\/\/arser.org\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Patient_avec_plexite_des_membres_inferieurs_-_Copie.jpg\" alt=\"patient_avec_plexite_des_membres_inferieurs_-_copie\" width=\"360\" height=\"270\" srcset=\"https:\/\/arser.org\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Patient_avec_plexite_des_membres_inferieurs_-_Copie.jpg 360w, https:\/\/arser.org\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Patient_avec_plexite_des_membres_inferieurs_-_Copie-300x225.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 360px) 85vw, 360px\" \/><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Quotidien du M\u00e9decin du 20\/09\/2012 &#8211; Sylvie DELANIAN Praticien Hospitalier Correspondance : Dr Sylvie DELANIAN. 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