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Auteur/autrice : adminC
La symbolique du nouveau logo de l’ARSER
L’Association pour la Recherche sur les Séquelles de la Radiothérapie a pour but de contribuer à l’avancement de la recherche médicale et d’apporter un soutien aux patients et à leurs familles.
Dans ce nouveau logo, les points représentent des unités de temps. Ils évoquent la progression vers l’amélioration, le soulagement : leur taille augmente et leur couleur varie. La courbe qu’ils forment, symbolise une chaîne de molécules pour illustrer le caractère «médical» de l’Association.
Le code couleur marque aussi cette évolution vers l’amélioration et le soulagement : gris -> la découverte des séquelles ; dégradé de bleu -> la recherche médicale, les conseils, le soutien (grâce à l’ARSeR, d’où la couleur identique aux lettres capitales du logo) ; jaune orangé -> une couleur «solaire» pour le résultat : le mieux-être.
Les personnages rappellent notre volonté commune : apporter de l’optimisme aux patients atteints de séquelles de la radiothérapie.
Ostéoradionécrose
Membre de l’ARSER, j’ai témoigné lors de l’émission « Allo Docteurs » le lundi 23 mai 2016 sur France 5, en tant que patient présentant des séquelles tardives d’une radiothérapie ORL.
Le bureau de notre Association a jugé utile que j’expose, dans un éditorial, mon parcours qui m’a conduit à une guérison et une vie acceptable. Alors âgé de 48 ans, j’ai présenté un cancer ORL en 1994. Des odeurs buccales inhabituelles étaient apparues : j’ai consulté mon stomatologiste habituel lequel, après examen, m’a confirmé que la cause n’était pas dentaire. Une gêne à la déglutition était également présente, mon oto-rhino a constaté une anomalie à la base de langue. Après biopsie, il m’a appris que je présentais une tumeur cancéreuse (carcinome peu différencié infiltrant ulcéré).
J’ai donc été dirigé vers une unité spécialisée ORL à l’Hôpital Bichat (Dr Joël Depondt). A l’issue de cette consultation, une opération chirurgicale de la langue semblait évidente malgré les conséquences inévitables sur le plan esthétique et les difficultés ultérieures pour la parole et l’alimentation. Inutile de vous dire que j’étais SOUS LE CHOC.
Suite à un nouveau rendez-vous avec le Dr Depondt, celui-ci m’informe que lors d’une réunion entre médecins, dont le Dr Sylvie Delanian Oncologue Radiothérapeute, il a été proposé un traitement par RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE au Cobalt (à la dose 45Gy) associée à une CHIMIOTHERAPIE (Carboplatine) suivi de CURITHERAPIE à l’Iridium à la dose 30 Gy (Dr Delanian Hôpital St-Louis).
Six semaines après ce traitement conservateur, la tumeur avait complétement disparu.
J’AI TOUJOURS EU LE MORAL, me sachant entre les mains d’une équipe compétente et à l’écoute. Durant mes séances de radiothérapie ou chimiothérapie, je ne me suis JAMAIS ARRÊTÉ DE TRAVAILLER afin de vivre normalement, comme tout le monde. Seul un arrêt de trois semaines m’a été imposé après la Curiethérapie, à cause d’une importante perte de poids et d’une grande fatigue.
J’ai présenté des réactions pendant la radiothérapie : la muqueuse buccale était rouge et sensible. Puis des réactions immédiates (dans les semaines qui ont suivi) transitoires juste après le traitement :
Une sécheresse buccale (hyposlalie) m’imposant de boire souvent
Une perte totale du goût associée à une langue noire (mycose), m’empêchant de faire une différence entre les aliments, suivie d’une perte de poids importante
La peau des joues sèche
Un double menton avec gonflement (« jabot » sous-mentonnier)
Des douleurs de langue liées à une ulcération en zone de curiethérapie Puis ces premières réactions sont rentrées dans l’ordre, tandis que je ne souffrais plus que de douleurs cervicales et aux oreilles, de temps en temps. J’ai tout de même perdu mon emploi… Alors j’ai décidé de créer mon entreprise, la maladie m’avait endurci…
Alors que je me croyais enfin tranquille, 8 ans après, j’ai souffert d’une forte douleur dentaire pour laquelle mon dentiste m’a extrait la dent de sagesse droite. Mais je n’ai pas cicatrisé, des douleurs locales puis dans le nerf dentaire sont apparues, malgré les extractions dentaires avant traitement de Radiothérapie et les gouttières fluorées après.
Une OSTEORADIONECROSE mandibulaire (trou osseux) s’est alors développée avec des douleurs mandibulaires violentes associées à une anesthésie du menton et des fourmillements sur le trajet du nerf dentaire inférieur, je me mordais la langue. Ces douleurs violentes ont été traitées par morphine de longs mois alors que je consultais le Centre antidouleur de l’Hôpital Bichât. Des traitements antibiotiques se sont succédés mais ne permettaient qu’un apaisement partiel et de quelques semaines. Après 6 mois d’évolution, Le Dr Delanian m’a proposé de bénéficier d’un traitement qu’elle avait mis au point pour cela (il n’avait pas encore de nom, mais depuis il s’appelle « PENTOCLO »). J’ai pris ce traitement pendant 3 ans, contrôlé par panoramique dentaire régulier. Petit à petit les douleurs ont diminué, le trou en bouche s’est refermé et les infections se sont faites plus rares… jusqu’à cicatrisation en surface d’abord dans la bouche, (un séquestre osseux ou morceau d’os « pourri » de 1 cm est sorti tout seul juste avant) ; puis en profondeur, permettant la réduction puis l’arrêt des fourmillements du menton en 3 ans. J’avoue avoir repris le tabac dans certains moments difficiles, ce qui n’aidait pas à contrôler la situation… Mais j’ai eu la joie de constater que je pouvais définitivement arrêter la morphine après quelques mois, puis que le niveau de l’os remontait sur les radios et le scanner mandibulaire. On a alors tout arrêté en 2007 ! C’était sans compter sur un nouvel événement… J’ai en effet souffert ensuite de mes artères du cou, la carotide gauche. J’ai présenté brutalement un épisode neurologique bref avec trouble de la vision, vertiges et troubles de la parole par accident vasculaire cérébral Ischémique. Le bilan a montré que j’avais une sténose serrée de l’artère carotide à 90 %, que l’on a pu rattacher aussi à la radiothérapie sans pour autant lui attribuer toute la faute puisque le tabac était passé par là…
La sténose carotide artérielle a été traitée par ENDARTERIECTOMIE et PONTAGE. Lors de cette intervention, le chirurgien a eu beaucoup de difficultés (qu’il a surmontées) en partie dues à la fibrose cervicale de la radiothérapie. J’ai pu à nouveau bénéficier du « PENTOCLO » 6 mois en post-opératoire pour aider à la récupération neurologique et la parole est revenue fluide à 95 %.
Ainsi, mon parcours médical sur 22 ans a été compliqué et douloureux, mais il a abouti à une guérison satisfaisante, non seulement du cancer mais des séquelles associées au traitement du cancer. Je tiens à remercier les médecins qui m’ont traité et soutenu pendant ces longues années, et qui m’accompagnent encore, en particulier le Dr Joël Depondt et le Dr Sylvie Delanian.
Jean-Michel R.
Vous retrouverez cet éditorial dans le Forum du site ARSER. Vous pourrez donc y écrire librement vos commentaires et vos questions, qui seront les bienvenus.
C’est parti : le forum des séquelles de la radiothérapie démarre sur l’ARSER
J’ai le privilège en tant que présidente de l’ARSER de lancer le débat… Je sais que dans chaque ville et village de France se cachent des questions chez les « survivants guéris de leur cancer » dès lors qu’apparaissent des séquelles lentement mais sûrement.
Pour avoir vu beaucoup de patients en consultation de surveillance et observé de nombreux échanges en salle d’attente, je dirai que de nombreux patients présentent des effets secondaires tardifs sous forme de simple gêne que le cancérologue usuel a géré lors de la consultation de surveillance… mais ceux qui présentent un handicap sévère avec une vie brisée… cherchent par tous les moyens à trouver aide et réponses.
Cette aide passe par le soin médical (médicaments), une chirurgie, un acte technique mécanique (dentiste, kinésithérapeute, ostéopathe…), un appareillage adapté (manchon de contention, canne, chaussures avec releveurs, jet dentaire)… Tout cela peut être échangé adapté entre vous. J’ai aussi pu adapter mes prescriptions en consultation grâce à la collaboration attentive de patients inventifs.
Ce FORUM est ouvert pour l’osteoradionécrose mandibulaire, la plexite radio-induite, le lymphoedème, les troubles de la cicatrisation en terrain irradié, le grêle radique, etc.
A vous de l’inventer.
Sylvie Delanian
Ce FORUM est un espace d’expression, d’échanges de points de vue, dans lequel vous pouvez découvrir les expériences et les conseils des autres intervenants mais aussi exposer vos propres interrogations et apporter vos réponses aux questions posées. Ce FORUM n’est cependant pas un lieu de consultation médicale ni de diagnostic.
Il a pour objet de :
– Favoriser les échanges entre les personnes concernées par les séquelles de la radiothérapie.
– Apporter un soutien aux patients atteints de séquelles de la radiothérapie et à leur famille.
– Aider à la recherche d’informations sur les séquelles de la Radiothérapie.
Ce FORUM est accessible à tous. Vous avez la possibilité de poster de nouveaux sujets et/ou d’apporter des réponses et des commentaires aux sujets existants.
Nous vous souhaitons des échanges fructueux sur le FORUM de l’ARSER.
Jean-Bernard Froidure, Secrétaire général
Cancer, que de progrès
Dr Stephane VIGNES, MD. Chef de Service de l’Unité de Lymphologie, Centre de Référence des maladies vasculaires rares Hôpital Cognacq-Jay, 75015 Paris. Email : stephane.vignes@cognacq-jay.fr
Opération de Halstedt, mastectomie emportant le muscle pectoral, « bombe au cobalt », chimiothérapie lourde postopératoire pendant 1 an… Tous ces traitements ont aujourd’hui disparu de la prise en charge du cancer du sein localisé. C’était il y a 40 ans, c’est à la fois lointain et proche. A l’époque, c’était le prix de la guérison. Que de chemin parcouru depuis ces premiers traitements !
Des progrès dans la chirurgie du sein avec des exérèses partielles, des mastectomies respectant les muscles, des curages axillaires plus économes dont le développement de la technique du ganglion sentinelle, une radiothérapie plus ciblée et moins dosée, des chimiothérapies adjuvantes plus brèves et associée à de nouveaux anti-émétiques faisant disparaître le spectre des vomissements… Oui des traitements mieux tolérés, plus efficaces… mais toujours aussi éprouvants physiquement et moralement.
Les effets indésirables étaient en effet beaucoup plus fréquents et graves avec les traitements anciens, avec des complications précoces mais surtout tardives, invalidantes, comme le lymphœdème, parfois très volumineux et/ou associé à une atteinte neurologique du plexus brachial. Dans certaines études anciennes, près de 100% des femmes avaient un lymphœdème du membre supérieur après traitement d’un cancer du sein !
Il peut aussi s’y associer des douleurs neuropathiques de plexite, d’intensité variable et de traitement difficile, traitement entraînant lui-même des effets indésirables comme somnolence et troubles mnésiques.
Heureusement, ces effets indésirables sont peu fréquents à ce jour. Ils touchent cependant encore les populations traitées il y a de nombreuses années et parfois aussi celles traitées plus récemment. Le retentissement est très important, psychologique, fonctionnel, social et professionnel. Le cancer est guéri, presque oublié, mais les séquelles persistent, ne s’oublient pas rappelant la maladie causale. Ces séquelles ne guérissent pas et peuvent même s’aggraver avec le temps, majorant la gêne et le handicap.
Il est nécessaire de s’y intéresser, de ne pas les minimiser, d’entendre les patients qui en souffrent, de les prendre en charge de façon spécifique dans le cadre de l’après cancer. La recherche est indispensable dans ces domaines, pour mieux prendre en compte et comprendre ces effets indésirables, d’essayer de trouver des traitements, « de faire progresser la science » comme on dit, afin d’améliorer la qualité de vie des patients guéris du cancer.
En marche vers une radiothérapie sans séquelle ?
Dr Marie-Catherine VOZENIN, PhD. Directeur du Laboratoire de Recherche en Radio-Oncologie. CHUV de Lausanne, Suisse.
Ces dernières décennies ont permis l’émergence de traitements très efficaces contre le Cancer avec aujourd’hui une survie très longue de patients traités et guéris du cancer. Ces patients dits « longs-survivants » se trouvent alors potentiellement confrontés à des séquelles induites par les traitements qui comprennent la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie, et maintenant les thérapeutiques ciblées.
Ces séquelles par définition « non cancéreuses » peuvent affecter de manière significative la qualité de vie et sont encore trop souvent non ou mal diagnostiquées, mal évaluées et considérées comme incurables, voire comme un moindre mal. Pourtant, cette question va modifier la vie de ceux qui en sont touchés. Eviter les séquelles de la radiothérapie, tout en détruisant le cancer, a toujours été la préoccupation des Oncologues Radiothérapeutes.
Ainsi dès le début de la radiothérapie il y a plus d’un siècle maintenant, les pionniers ont cherché à développer l’effet différentiel induit par la radiothérapie : c’est-à-dire le moyen pour détruire une tumeur maligne tout en protégeant les tissus sains voisins. Ce souci a conduit à administrer la radiothérapie étalée et fractionnée en plusieurs séances de fraction quotidienne de 2 Gy plutôt qu’une séance unique.
Aujourd’hui les améliorations apportées par la physique médicale et l’imagerie permettent d’exploiter au mieux cet effet différentiel. Cependant, ce potentiel d’amélioration par la technologie a atteint ses limites générant un résultat insatisfaisant pour les patients. De nouvelles approches ont été envisagées et nécessitent une recherche active en Radiobiologie.
En France et en Europe, cette recherche est peu soutenue ; c’est un domaine méconnu et sans doute assez peu rentable au niveau industriel : ainsi, de petits groupes de chercheurs et médecins motivés et innovants travaillent en collaboration forte. Plusieurs nouvelles stratégies sont en développement ou en cours de validation dans le cadre de programme de recherche expérimentaux :
Certains groupes de chercheurs travaillent sur la mise au point de tests prédictifs qui permettraient une sélection plus précise et adaptée de la radiothérapie en fonction de la radiosensibilité de chaque patient.
D’autres chercheurs envisagent de modifier complètement les modalités d’administration des rayons pour augmenter l’effet différentiel.
D’autres encore proposent des traitements à base de cellules souches qui permettraient de régénérer l’organe déficient.
Enfin certains ont étudiés les mécanismes qui conduisent aux séquelles et ont pu les bloquer voire réduire avec des médicaments. Les preuves formelles de leur efficacité sont en cours dans le cadre d’essais thérapeutiques réglementés.
Ces nouvelles pistes sont porteuses d’espoir, mais souvent très longues à mettre en place et valider. Un soutien fort des équipes de recherche compétentes dans ce domaine est ainsi indispensable dans les prochaines années. De plus la formation de jeunes chercheurs et médecins sensibilisés à ces questions est essentielle pour faire aboutir ces efforts et nouveaux traitements à la disposition des patients.
Surirradiation : à propos du procès d’Épinal… (+ Vidéo)
À propos du procès d’Épinal (ouverture le 24 septembre 2012) qui pourrait égratigner un peu la radiothérapie française, il me semble utile de rappeler le distinguo à faire entre deux types de complications après radiothérapie :
Un ACCIDENT d’irradiation (ou sur-irradiation) lié à un traitement ANORMAL, ou à un problème technique extérieur (surdosage, erreur humaine, dysfonctionnement technique..) ;
Une SEQUELLE radio-induite souvent tardive de 6 mois à 40 ans après l’irradiation, liée à un traitement NORMAL mais avec un patient plus sensible (fragilité génétique, diabète, sclérodermie, chimiothérapie concomitante..).
Ces séquelles surviennent alors longtemps après, chez des patients guéris du cancer … qui ont souvent oublié leur passé médical, installés dans une autre tranche de vie, le tout associé à la fréquente méconnaissance du corps médical de cet outil thérapeutique si singulier…. à effet uniquement LOCAL.
La différence réside aussi dans la fréquence…. quelques cas accidentels gravissimes…. versus des millions de patients guéris grâce à une irradiation isolée ou associée à la chirurgie, mais dont la cicatrice peut se révéler plus fragile à l’occasion d’un évènement futur sous forme de séquelle…
Sylvie Delanian
Présidente du Conseil Scientifique
Ultime séquelle tardive de la radiothérapie : la plexite radio-induite (2ème partie)
Quotidien du Médecin du 24/09/2012 – Sylvie DELANIAN Praticien Hospitalier
Correspondance : Dr Sylvie DELANIAN. Radiopathologie. Service d’Oncologie-Radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, APHP, Paris. 1 ave Claude Vellefaux 75010 Paris. Tél : 01 42 49 90 33 – Fax : 01 42 49 44 67 – E-mail : sylvie.delanian@aphp.fr
Si plexite radio-induite (PRI) est un événement exceptionnel (cf 1ère partie), elle présente par sa gravité une préoccupation thérapeutique chez les cancéreux guéris « longs-survivants » où patients comme soignants ont souvent « oublié » l’irradiation réalisée plusieurs années voire décennies auparavant. La connaissance physiopathologique des mécanismes impliqués dans la genèse de ces lésions neurologiques a pu permettre d’optimiser la prise en charge de type étiologique.
1- Description histologique
La PRI est l’aboutissement d’un phénomène dynamique chronique induit par l’irradiation après une atteinte directe des axones et cellules de Schwann, et une atteinte indirecte avec compression périnerveuse par la fibrose radio-induite. L’étude pathologique révèle des remaniements fibreux sclérohyalins compressifs engainant le plexus : démyélinisation, perte axonale et oblitération des micro-vaisseaux de l’épinèvre. Le processus fibrotique radio-induit est une cicatrisation pathologique où les principaux états d’équilibre cellulaires et moléculaires ont disparu : déséquilibre entre état prolifératif/quiescent des fibroblastes, entre synthèse/dégradation de la matrice extracellulaire, la présence permanente d’un infiltrat inflammatoire, et la destruction progressive du « tissu envahi » (le nerf en l’occurrence).
2- Physiopathologie
La fibrose radio-induite est limitée au volume irradié et évolue schématiquement en trois phases sous l’impulsion de poussées inflammatoires. La phase initiale préfibrotique est caractérisée par une inflammation chronique aspécifique organisée par la cellule endothéliale. Puis la phase fibreuse constituée, avec un tissu très cellularisé, est dominée par la présence des fibroblastes. Enfin, une densification du tissu fibreux s’établit par remodelages successifs de la matrice extracellulaire déposée.
3- Principes thérapeutiques
Il n’existe pas de traitement curatif de référence. La prise en charge des PRI est de fait symptomatique : antalgiques, rivotril®, hexaquine®. La kinésithérapie doit être douce, tout en évitant le port de charges lourdes et les mouvements amples du membre supérieur, afin d’éviter tout étirement d’un plexus figé dans la fibrose, pouvant entraîner une décompensation neurologique brutale. La fibrose radio-induite associée a longtemps été considérée comme irréversible, son traitement se réduisant aux anti-inflammatoires (corticoïde) lors des poussées.
La réversibilité partielle du processus fibrotique radio-induit via la voie antioxydante en particulier avec l’association pentoxifylline-tocopherol a été décrite depuis 15 ans : l’action antifibrosante est basée sur la synergie des substances médicamenteuses, bien qu’isolément elles ne soient pas opérantes. Delanian et al a montré en phase II, randomisé puis essai à long terme, que l’association quotidienne de 800 mg de pentoxifylline (Pentoflux®) et de 1000mg de tocopherol (vitamine E, Toco 500 ®) réduisait en moyenne la surface de la fibrose radio-induite de moitié à 6 mois, avec une régression exponentielle de 2/3 en 2 ans, sous réserve d’un effet rebond à l’arrêt du traitement si celui-ci était interrompu avant 12 mois.
Une trithérapie PENTOCLO, après adjonction de clodronate (Clastoban 800 ®) a ensuite été développée dans l’ostéoradionécrose sévère depuis 10 ans. Dans l’ostéoradionécrose mandibulaire, 54 patients réfractaires depuis 16 mois, ont eu une réponse exponentielle de ½ à 3 mois, ¾ à 6 mois et cicatrisation complète à 9 mois de leur exposition osseuse endobuccale, soulignant l’effet curatif significatif et conservateur très novateur du traitement. L’association PENTOCLO utilisée dans la plexite radio-induite a ensuite permis d’obtenir une réduction partielle progressive et significative de la symptomatologie neurologique des patients en phase II. Ces premiers résultats ont permis d’obtenir un financement ministériel (PHRC 2009) pour tester cette hypothèse dans le cadre d’un essai thérapeutique randomisé en cours à l’APHP Hôpital Saint-Louis (Dr Sylvie Delanian) / Hôpital Salpêtrière (Dr Pierre François Pradat).
4- Conclusion
La plexite radio-induite est une lésion nerveuse périphérique après une radiothérapie oubliée depuis longtemps chez un patient cancéreux guéri. Cliniquement, la plexite brachiale tardive est la plus fréquente et de mauvais pronostic fonctionnel. Le meilleur traitement est la prévention par la qualité technique de l’irradiation et la désescalade de dose d’irradiation pour les futurs « longs survivants ». Les mécanismes mis en jeu impliquent la fibrose radio-induite et un espoir thérapeutique antifibrosant à visée curative est né de la voie antioxydante : un essai thérapeutique PHRC national est en cours testant cette hypothèse novatrice dans la plexite radio-induite débutante.
REFERENCES 1. Delanian S, Lefaix J-L. Current management for late normal tissue injury : radiation-induced fibrosis and necrosis. Semin Radiat Oncol 2007 ; 17 : 99-107 2. Delanian S, Lefaix JL, Maisonobe T, Salachas F, Pradat P-F. Significant clinical improvement in radiation-induced lumbosacral polyradiculopathy by a treatment combining pentoxifylline, tocopherol and clodronate (PENTOCLO). J Neurol Sci 2008, 275 : 164-166 2. Delanian S, Chatel C, Porcher R, Depondt J, Lefaix JL. Complete restoration of refractory mandibular osteoradionecrosis by prolonged treatment with a pentoxifylline-tocopherol-clodronate combination (PENTOCLO) : a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 80 : 832-39
Figure illustrant une patiente avec plexite du membre supérieur : ancien volume axillo-sus-claviculaire irradié dessiné sur la patiente par la fibrose et l’atrophie sous-cutanée thoracique supérieure droite (flèche sur le trouble moteur de la main et de l’épaule) et sur l’IRM en coupe frontale (flèche sur le plexus brachial gauche).
Ultime séquelle tardive de la radiothérapie : la plexite radio-induite (1ère partie)
Quotidien du Médecin du 20/09/2012 – Sylvie DELANIAN Praticien Hospitalier
Correspondance : Dr Sylvie DELANIAN. Radiopathologie. Service d’Oncologie-Radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, APHP, Paris. 1 ave Claude Vellefaux 75010 Paris. Tél : 01 42 49 90 33 – Fax : 01 42 49 44 67 – E-mail : sylvie.delanian@aphp.fr
Malgré les avancées biologiques des trois dernières décennies, la radiothérapie demeure en 2012 incontournable dans l’obtention de la guérison des tumeurs solides, que ce soit sous forme d’association radio-chirurgicale pour les cancers localisés ou radio-chimiothérapie pour les tumeurs localement évoluées. Ainsi, pour la première fois de notre histoire, des patients « longs-survivants » peuplent nos consultations, guéris de leur maladie de Hodgkin, séminome testiculaire, cancer du sein, cancer du col utérin,… et d’autant plus concernés qu’ils étaient jeunes au moment du traitement. Or, dans certaines circonstances, cette radiothérapie depuis longtemps oubliée, peut être à l’origine de séquelle dans le volume initialement traité…. Et il est alors indispensable d’y penser comme facteur causal ou simplement favorisant de la symptomatologie actuelle du patient, tandis qu’il ne consulte plus en oncologie. Ces complications occasionnelles peuvent parfois menacer le pronostic fonctionnel ou vital du patient, par un excès (fibrose) ou un défaut (radionécrose) de cicatrisation, quel que soit le tissu concerné. Parmi ces événements, la plexite radio-induite est une atteinte du système nerveux périphérique, cliniquement différée de quelques semaines à quelques années après une irradiation, certes exceptionnelle mais d’aggravation inéluctable. Par définition, la radiothérapie a été délivrée dans un volume anatomique précis et ne peuvent être concernés par une PRI, que les troncs nerveux inclus dans les champs d’irradiation initialement traités (creux sus-claviculaire pour le membre supérieur, volume lombosacré pour les membres inférieurs…).
1- Epidémiologie
L’incidence des plexopathies radio-induites a évolué au cours des dernières décennies, parallèlement à l’amélioration du ratio thérapeutique, de plus de 20% pour 50 Gy en 1966 à 1,3% des cas en 1992. Les délais de survenue sont de 6 mois à 20 ans avec un pic de fréquence lors de la 3e ou 4e année. La probabilité de survenue de cette PRI est d’autant plus grande que la dose totale de radiothérapie a été élevée (plus de 50 Gy), la dose par fraction (quotidienne) supérieure à 2 Gy, et le volume irradié étendu ou après problème technique de recoupe de faisceaux. La réduction de cette incidence a été liée à l’optimisation technique réalisée notamment sur la dose et les volumes d’irradiation. Les radiothérapeutes ont choisi une dose quotidienne d’irradiation plus réduite, tous les faisceaux traités le même jour, et un étalement sur plusieurs semaines type 10 Gy par semaine (5 x 2 Gy). Les volumes d’irradiation actuels ont aussi été optimisés : grâce à la mise à disposition d’une imagerie performante telle que scintigraphie, scanner, IRM, et plus récemment le TEP-scan ; l’utilisation d’accélérateurs linéaires de haute énergie (arrêt du Cobalt) ; et la technique conformationnelle 3D permettant une irradiation plus ciblée.
2- Influence du terrain
Le risque de survenue d’une PRI est majoré par des facteurs de co-morbidités tels que l’âge ou un terrain vasculaire (diabète déséquilibré, hypertension artérielle, tabagisme..) par atteinte, même asymptomatique, de la microcirculation artérielle. Une chimiothérapie, en particulier neurotoxique (vincristine, cisplatine, taxanes), et/ou une chirurgie locale sanglante (hématome), infectée ou multiple, augmentent le risque de survenue de PRI et réduisent le délai d’apparition de la PRI.
3- Diagnostic
L’histoire naturelle d’une PRI est marquée par la survenue insidieuse sur plusieurs mois de troubles neurologiques frustes dont l’aggravation va être lente et progressive sur plusieurs années, souvent avec des paliers évolutifs. La plexopathie brachiale radio-induite est observée plusieurs années après une irradiation pour cancer du sein. Elle débute souvent par des troubles sensitifs à type de paresthésies, puis des troubles moteurs progressifs s’y associent avec amyotrophie et fasciculations. L’atteinte débute souvent dans le territoire du nerf médian, touchant les trois premiers doigts de la main (distale), ce qui peut simuler un syndrome du canal carpien, puis s’étend progressivement à l’avant-bras puis au bras. L’intensité peut aboutir après plusieurs années à une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur. Un lymphoedème et une atteinte cutanée et sous-cutanée fibro-atrophique axillaire et/ou susclaviculaire sont associés dans environ 20% des cas. L’électromyogramme permet d’étayer le diagnostic mettant en évidence des blocs de conduction en phase précoce puis une dénervation axonale irréversible tardive.
La plexopathie lombo-sacrée atteint les membres inférieurs et peut survenir quelques années après une irradiation en barre lombo-aortique pour maladie de Hodgkin ou séminome testiculaire malgré une dose totale dite faible mais étendue à un très grand volume. L’atteinte est le plus souvent purement motrice, bilatérale asymétrique, à prédominance distale (steppage), évoluant de façon lentement progressive. Le handicap devient sévère nécessitant l’usage du fauteuil roulant en quelques années. Des troubles intestinaux et/ou urinaires par fibrose pelvienne peuvent accompagner le déficit neurologique.
4- A ne pas confondre avec…
Le diagnostic différentiel avec une récidive néoplasique ou un sarcome radio-induit est d’abord orienté par la clinique : il n’existe généralement pas de douleur importante ou de syndrome de Claude-Bernard Horner dans la PRI brachiale. L’étude des points de tatouage permet de vérifier le volume irradié. L’imagerie IRM plexique (axillo-susclaviculaire ou lombaire) et TEP-scan permettent de préciser le diagnostic, éliminer un processus tumoral et de délimiter le volume antérieurement irradié. Le diagnostic différentiel principal de la PRI lombaire est une sclérose latérale amyotrophique à expression périphérique, et souvent seul le suivi clinique et électromyographique permet de conclure.
REFERENCES 1. Delanian S, Lefaix J-L : The radiation-induced fibro-atrophic process : therapeutic perspective via the antioxidant pathway. Radiother Oncol 2004 ; 73 : 119-31 2. Pradat P-F, Maisonobe T, Psimaras D, Lenglet T, Porcher R, Lefaix J-L, Delanian S (PENTOCLO Trial Group). Neuropathies radiques : un dommage collateral chez les patients cancereux long survivants. Revue Neurologique, 2012 (in press) 3. Delanian S, Pradat P-F. A posteriori conformal radiotherapy using 3D dosimetric reconstitution in a survivor of adult-onset Hodgkin’s disease for definitive diagnosis of a lower motor neuron disease. J Clin Oncol 2010, 28 : e599-601
Figure illustrant un patient avec plexite des membres inférieurs : ancien volume lombaire irradié, dessiné par l’atrophie sous-cutanée sur la vue de dos et sur l’IRM en coupe sagittale (associé à une ostéoporose).
Les complications neurologiques de la radiothérapie. Pr P.F. Pradat dans la « Revue neurologique »
Ne manquez pas de lire l’article que le docteur Pierre-François Pradat vient de publier dans la « Revue neurologique », principale revue de la neurologie Française.
Membre du comité scientifique de l’ARSER le docteur Pierre-François Pradat fait le point sur les complications neurologique de la radiothérapie.
Certes écrit à l’intention de spécialistes et donc d’un accès difficile pour le profane, cet article contient néanmoins une grande quantité d’informations sur ces pathologies mal connues.
Il a pu être écrit avec le soutien de l’ARSER et de son président Hervé Lionel-Marie.
Neuropathies post-radiques : un dommage collatéral chez les patients cancéreux long-survivants – 27/06/12
Radiation-induced neuropathies: Collateral damage of improved cancer prognosis
Doi : 10.1016/j.neurol.2011.11.013
P.-F. Pradat a, ⁎, b , T. Maisonobe c, D. Psimaras d, T. Lenglet c, R. Porcher e, J.-L. Lefaix f, S. Delanian g
a Département des maladies du système nerveux, hôpital Pitié-Salpêtrière, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
b UMR 678, Inserm-UPMC, université Pierre-e-Marie-Curie – Paris-06, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
c Département d’explorations fonctionnelles neurologiques, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
d Département de neurologie Mazarin, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
e Département de biostatistiques et informatique médicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France
f Commissariat à l’énergie atomique, direction des sciences du vivant, institut de radiobiologie cellulaire et moléculaire, LARIA/CIMAP-GANIL, boulevard Becquerel, 14070 Caen cedex 5, France
g Oncologie-radiothérapie-radiopathologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France
* Auteur correspondant.
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
Sous presse. Épreuves corrigées par l’auteur. Disponible en ligne depuis le mercredi 27 juin 2012
Résumé
Introduction
Avec l’amélioration du pronostic de nombreux cancers, les complications tardives des traitements deviennent un enjeu de santé publique. Les neuropathies post-radiques, en dehors des plexopathies brachiales faisant suite à l’irradiation de cancers du sein, sont toutefois mal connues. Cet article a pour objectif de clarifier, par une revue actualisée, les principales atteintes du système nerveux périphérique liées à la radiothérapie.
État des connaissances
Des formes cliniques nouvelles de neuropathies post-radiques ont été décrites, soulignant leur hétérogénéité. Cette hétérogénéité est topographique, liée à la diversité des sites anatomiques irradiés qui peuvent inclure les racines, plexus ou troncs nerveux. Elle est également évolutive avec une différence entre des formes précoces d’évolution souvent favorable et des formes tardives progressives. L’amélioration des méthodes d’investigation constitue un progrès majeur pour le diagnostic différentiel grâce à l’apport de l’IRM, du PET-scan et plus récemment, de la radiothérapie conformationnelle a posteriori.
Perspectives et conclusions
L’importance de diagnostiquer précocement les complications tardives de la radiothérapie est soulignée par l’émergence de nouveaux traitements, agissant notamment sur le processus fibrotique. C’est le cas de l’association pentoxyfilline-tocophérol-clodronate (PENTOCLO, NCT01291433) pour laquelle un essai de phase III dans les neuropathies post-radiques est en cours.
Abstract
Introduction
Because of the improvement of cancer prognosis, long-term damages of treatments become a medical and public health problem. Among the iatrogenic complications, neurological impairment is crucial to consider since motor disability and pain have a considerable impact on quality of life of long cancer survivors. However, radiation-induced neuropathies have not been the focus of great attention. The objective of this paper is to provide an updated review about the radiation-induced lesions of the peripheral nerve system.
State of the art
Radiation-induced neuropathies are characterized by their heterogeneity in both symptoms and disease course. Signs and symptoms depend on the affected structures of the peripheral nerve system (nerve roots, nerve plexus or nerve trunks). Early-onset complications are often transient and late complications are usually progressive and associated with a poor prognosis. The most frequent and well known is delayed radiation-induced brachial plexopathy, which may follow breast cancer irradiation. Radiation-induced lumbosacral radiculoplexopathy is characterized by pure or predominant lower motor neuron signs. They can be misdiagnosed, confused with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) or with leptomeningeal metastases since nodular MRI enhancement of the nerve roots of the cauda equina and increased cerebrospinal fluid protein content can be observed. In the absence of specific markers of the link with radiotherapy, the diagnosis of post-radiation neuropathy may be difficult. Recently, a posteriori conformal radiotherapy with 3D dosimetric reconstitution has been developed to link a precise anatomical site to unexpected excess irradiation.
Perspectives and conclusion
The importance of early diagnosis of radiation-induced neuropathies is underscored by the emergence of new disease-modifying treatments. Although the pathophysiology is not fully understood, it is already possible to target radiation-induced fibrosis but also associated factors such as ischemia, oxidative stress and inflammation. A phase III trial evaluating the association of pentoxifylline, tocopherol and clodronate (PENTOCLO, NCT01291433) in radiation-induced neuropathies is now recruiting.
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